A pesar de su considerable importancia para la salud pública, el apego infantil está muy poco representado en la formación y la práctica médica. Además, la ética actual de la práctica médica significa que, a menos que la concienciación aumente considerablemente, está destinada a seguir así. La consideración de las implicaciones complejas y a largo plazo de las relaciones en la infancia no encaja cómodamente en un sistema basado en la evidencia, en la etiqueta y en los protocolos, que protege selectivamente el enfoque estrecho a expensas del panorama general. Los niños son, por definición, dependientes, y su dependencia significa que la naturaleza de sus relaciones familiares influye profundamente en sus experiencias tanto de salud como de enfermedad.

El apego puede entenderse como la proximidad emocional duradera que une a las familias con el fin de preparar a los niños para la independencia y la paternidad.1 Bowlby sugirió que la experiencia de apego temprana crea “modelos de trabajo internos”, es decir, plantillas para toda la vida para las ideas preconcebidas sobre el valor y la fiabilidad de las relaciones, cercanas o no.2 El apego permite a los niños la “base segura” necesaria para explorar, aprender y relacionarse, así como el bienestar, la motivación y la oportunidad de hacerlo. Es importante para la seguridad, la regulación del estrés, la adaptabilidad y la resiliencia. La duración de la infancia indica la complejidad de la tarea y la amplitud de las implicaciones del apego disfuncional. Es característico un entramado de problemas interrelacionados que fácilmente conducen a círculos viciosos, de los que la baja autoestima es parte integrante.

Los patrones de apego de los niños están sustancialmente influenciados por los de sus padres. Las relaciones de apego tanto del niño como de los padres afectan al bienestar físico, psicológico, conductual y de desarrollo del niño. En cualquier enfermedad, los niños se comportan y los padres responden de manera influenciada por sus respectivos patrones de apego, lo que colorea el “uso” de los síntomas y las relaciones profesionales. El apego es una consideración importante en numerosos problemas pediátricos: dificultades de comportamiento, llanto infantil, problemas de alimentación, retraso en el desarrollo, falta de contacto visual, problemas de aseo, accidentes, infecciones, autismo y trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), entre otros. El apego debe ser el centro de atención de la protección infantil y de la atención sustitutiva.3

El legado de un apego inadecuado en la infancia supone una carga considerable para los propios individuos, para la sociedad y para los servicios públicos. El apego alterado en la infancia está relacionado con la mala salud física y psicológica de los adultos, incluidas las principales causas de mortalidad.4 Es un factor clave en las dificultades de crianza intergeneracional, y predispone a los niños al abuso de sustancias, los problemas de temperamento, la falta de vivienda, la promiscuidad, el embarazo precoz y la delincuencia.

La cuestión no es si los niños están apegados, sino cómo: si experimentan las relaciones como algo valioso, fiable y seguro. Ainsworth observó las respuestas de los niños pequeños a la separación y a la reunificación con sus madres en la “prueba de la situación extraña”.5 Los patrones que describió se equiparan en líneas generales con los “estilos de apego” identificables mediante la “Entrevista de apego para adultos” (C George, Universidad de California, Berkeley, 1985. Datos no publicados).

APEGO SANO Y NO SANO

Aunque las relaciones de apego se desarrollan a lo largo de toda la vida, las pruebas clínicas y neurobiológicas indican la importancia de las bases tempranas, que siguen siendo, como en un muro, importantes con independencia de lo que se añada.6-8 Como cualquier relación, el apego del bebé es un proceso bidireccional que se refuerza mutuamente y que depende de lo que cada uno aporte, de la oportunidad de acercamiento, de las actitudes de los demás y de factores sociales más amplios. Se desarrolla a través de una sofisticada sintonía materna con las insinuaciones del bebé, que incluye el tono, el tono y el ritmo de la voz, la postura, la expresión facial, el movimiento y el tacto.9 De este modo, el padre refleja las emociones del bebé, dándoles un significado y regulándolas, lo que moldea el desarrollo del córtex prefrontal derecho. Esto requiere la capacidad del bebé para provocar una respuesta, y la de los padres para responder.

El apego permite la regulación emocional antes de que los bebés puedan autorregularse. La regulación involuntaria del estrés, mediada por el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal (HPA) (indicado por el cortisol salival), se “fija” en la infancia -y probablemente de forma prenatal- a un nivel adaptado al entorno predominante y que refleja la eficacia de la calma.10 La regulación del estrés es importante para la exploración, el aprendizaje, la independencia y las relaciones eficaces. Mientras que un estrés infantil mal regulado puede producir respuestas de estrés persistentemente exageradas, un abuso grave puede hacer que se “desconecten”, lo que lleva a la ausencia de miedo y, por ejemplo, a una bradicardia relativa. La alteración de la función del eje HPA se relaciona con las dificultades de comportamiento en la infancia, la ansiedad, la depresión y el trastorno de estrés postraumático.11-15 El apego alterado también puede afectar a la inmunidad y la curación, y predisponer a la enfermedad “psicosomática”, mediada por las manifestaciones físicas de la disfunción autonómica.16-18 Aunque la plasticidad neuronal, el desarrollo de la cognición y la experiencia modulan las respuestas al estrés, lo hacen en torno a una línea de base influida por la primera relación que experimenta un bebé.

La crianza en sintonía da sentido al “mundo interior” de las señales corporales (por ejemplo, hambre, saciedad, vejiga llena, pensamiento y emociones). Enseña a los niños que los demás reconocen sus necesidades y sienta las bases de la confianza, la empatía, la comprensión de las relaciones y la comunicación verbal y no verbal. Se establecen preconceptos para las relaciones posteriores, cercanas o no.2

Cualquier cosa que interrumpa el ciclo de sintonía afecta a la calidad del apego. Si el abuso de sustancias o la depresión, por ejemplo, perturban de forma intermitente una sintonía que por lo demás es buena, los niños perciben la atención como algo valioso, pero poco fiable, y no necesariamente fácil de conseguir, lo que provoca ansiedad. El estrés, la ansiedad y la fatiga de la madre tienen consecuencias similares, ya que afectan a la lectura de las señales sociales y a la sutileza de la respuesta. Estos niños aprenden estrategias para conseguir y mantener la atención: la conformidad excesiva, la sonrisa constante, la interrupción, la suciedad o el uso de los síntomas, lo que sea que funcione. Cualquier atención, positiva o negativa, puede ser mejor que ninguna. La gestión implica centrar la atención en el comportamiento deseado. La “separación” emocional de la disciplina es difícil de tolerar y el miedo al rechazo tiñe las relaciones. Las rupturas de sintonía se resuelven de forma poco fiable y el estrés se regula mal.

La crianza, a veces sintonizada y a veces antagónica, transmite la atención como algo valioso, pero poco fiable y aterrador, lo que hace que los niños sean ambivalentes a la hora de buscarla o mantenerla. La hipervigilancia al estado de ánimo de los padres afecta a la concentración y provoca una “sobreinterpretación” de la desaprobación. Estos niños pueden ser difíciles y confusos de criar. Puede parecer que alejan a las personas más cercanas a ellos, mientras que también anhelan su atención.

Una crianza sistemáticamente desatendida (por ejemplo, porque los padres tienen una base de apego deficiente, o dificultades de aprendizaje), no enseña a los niños el beneficio de la cercanía, mientras que la agresión puede hacer que la teman. Estos niños se convierten en solitarios “evasivos”, ineptos para comprender las señales no verbales y las sutilezas del lenguaje, y a menudo buscan el control a través de la “igualdad”. El cuadro resultante se asemeja a un trastorno del espectro autista “innato”.

Una crianza abusiva generalizada puede dejar a los niños desorganizados e ineficaces tanto en la autosuficiencia como en las relaciones, y sin empatía. La independencia exitosa es improbable, y la criminalidad adulta, probable.

A lo largo de la vida, los individuos se sitúan en un continuo de estilos de apego, que van desde los “solitarios” hasta los que anhelan atención y aprobación, y algunos parecen recelosos de mantener las relaciones que buscan. La patología que implican las etiquetas de estilos de apego “evitativo”, “ansioso” o “ambivalente”, respectivamente (descritas colectivamente como “apego inseguro”), tiene una justificación cualificada cuando el 40% de la población se clasifica así. Sin embargo, cuanto mayor sea la desviación del apego “seguro”, mayor será la probabilidad de disfunción. En el centro del espectro se encuentra el 60% que se clasifica como “apego seguro”. Pueden encontrar el camino personal más cómodo por la vida, valorando las relaciones pero siendo competentes de forma independiente. Aunque moldeado por la experiencia posterior, el apego de la infancia sigue reflejándose en las relaciones personales, sociales y profesionales de los adultos, y en el enfoque de la crianza. El estilo de apego en la edad adulta también está relacionado con la forma de gestionar los traumas y las pérdidas19 , así como con la elección de la carrera. Por ejemplo, los estudiantes de medicina con apego “seguro” tienen más probabilidades de optar por una carrera en atención primaria que los que tienden a patrones de evitación o ansiedad.20 El apego en la infancia también podría influir en el envejecimiento, que se relaciona con la función del eje HPA.21

El conflicto potencial entre los beneficios individuales y sociales de los estilos de apego se refleja en la variación histórica y cultural de los enfoques de la expresión emocional, la educación, la disciplina y los derechos individuales. Las sociedades se benefician de las fortalezas individuales, que tienden a acompañar a los estilos de apego “inseguros”. Características como el autoritarismo y la decisión estratégica, que son importantes para la organización, la defensa y el desarrollo de la sociedad, pueden tender a agruparse hacia el lado “evitativo” de la gama, al igual que la eminencia en matemáticas, informática e invención. Aquellos que prosperan gracias a la validación, es decir, a que se les necesite o se les tenga en cuenta, pueden enriquecer a la sociedad como “ayudantes”, socialistas o artistas. Por ejemplo, numerosos actores eminentes describen una crianza disfuncional, que sigue reflejándose en las relaciones inestables de los adultos. La sed de atención en los hogares infantiles en los que creció llevó a Stevie Starr, un “regurgitador profesional” en Estados Unidos, a desarrollar su talento “de regurgitar” (bombillas, peces de colores, etc.). El apego inseguro puede alimentar el genio creativo, que, según se ha observado, rara vez se nutre de la satisfacción personal.22

Una crianza excesiva o insuficiente puede provocar inseguridad en los niños. La sintonía total no permite el desarrollo de la competencia independiente ni del desinterés. Las pausas en la sintonía permiten una exposición controlada al estrés. También permiten la experiencia crucial de que las relaciones pueden resistir las dificultades, enseñan a resolver conflictos y promueven la confianza. A través de la confianza surge la capacidad de tolerar la “separación” emocional de la disciplina, la aceptación de la autoridad y la autoestima. La confianza es un requisito previo para desarrollar una independencia segura de los padres, a lo largo de la infancia y la adolescencia.

COMPRENDER EL APEGO DE LOS NIÑOS

Las dificultades relacionadas con el apego se centran en general en el uso de las relaciones, la comunicación, la conciencia del “mundo interior”, el afrontamiento del mundo exterior y la regulación del estrés. A menudo se complican aún más por cuestiones relacionadas con su causa (por ejemplo, la exposición intrauterina a las drogas), por las continuas implicaciones del trauma asociado y por sus consecuencias secundarias.

Comprender las relaciones de apego de los niños implica armar un rompecabezas de piezas de diversa claridad: de lo que se sabe, o se puede suponer, sobre las propias bases de apego de los padres, sobre los factores de riesgo perinatales y postnatales (por ejemplo, drogas, alcohol, separación neonatal, depresión postnatal), y sobre las experiencias del niño (por ejemplo, múltiples cuidadores, violencia doméstica, negligencia, separación, mudanzas), en el contexto del panorama actual.1

La cuestión central es si el comportamiento del niño sugiere que experimenta las relaciones como algo valioso, fiable y seguro. ¿Buscan la atención de forma excesiva, adecuada o escasa y, una vez conseguida la cercanía, les calma? ¿El padre o la madre sintoniza con las necesidades del niño y repara eficazmente las rupturas de sintonía? ¿Distingue el niño adecuadamente entre miembros de la familia y extraños cuando busca atención, ayuda o consuelo?

Cuanto más disfuncional sea el apego, más destacadas serán las consecuencias secundarias, como la dificultad para comprender las emociones, las señales corporales y las relaciones, la falta de empatía y la mala regulación del estrés. Es habitual que se adquieran las etiquetas de “TDAH”, “síndrome de Asperger”, “trastorno de conducta” y “trastorno obsesivo-compulsivo”.

Desde el punto de vista clínico, la cuestión es cómo se relaciona el patrón de apego del niño con el problema que presenta. Un niño que “se enfrenta” es susceptible de “utilizar” los síntomas, a diferencia de un “solitario”, que puede, de hecho, como resultado de una crianza desatendida, hacer caso omiso del malestar. Los niños que desean atención se ven especialmente atraídos por comportamientos que son difíciles de ignorar, como los problemas de alimentación y de aseo. Los niños “evasivos”, sin embargo, pueden ensuciar, mojar, comer en exceso o vomitar, por no tener en cuenta las “señales corporales”.

El apego es generalmente relevante para las dificultades de comportamiento, ya sea que surjan por la sed de atención, la desconfianza, la dificultad para leer las relaciones, el miedo al rechazo, la impulsividad, la “falta de disponibilidad” de los padres o el trauma asociado. El TDAH se relaciona de forma compleja con el apego como causa y efecto, y puede ser un importante componente tratable.1

El apego es fundamentalmente importante para la protección de los niños. Por lo general, no es el moretón sino la relación que representa lo que causa el mayor daño duradero, aunque las decisiones suelen girar en torno al abuso físico o sexual más fácilmente definible. El “apego” ayuda conceptualmente en la tarea notoriamente difícil de definir el abuso emocional, pero depende de la construcción de una imagen a lo largo del tiempo y a través de las generaciones – una tarea en la que los servicios de atención primaria tienen un papel importante.

FUNCIONES PROFESIONALES

El apego es demasiado amplio como para ser un asunto sólo de especialistas. Es necesario reconocer los factores de riesgo y las dificultades establecidas. El apego debe incorporarse de forma rutinaria a la enseñanza prenatal y al apoyo postnatal. En la gestión de las dificultades establecidas, es necesario un enfoque amplio que aborde todos los factores contribuyentes remediables, ya que los círculos viciosos son característicos.1 La tarea profesional es, en general, equipar a los padres para que comprendan y respondan de forma coherente a los sentimientos que subyacen al comportamiento del niño. El trabajo de los padres es mostrar al niño, a través de sus respuestas, que las relaciones familiares estrechas son valiosas, predecibles, seguras, fácilmente alcanzables y capaces de soportar la separación.

Por ejemplo, con un bebé que llora y una madre deprimida, el punto de partida puede ser irrelevante. Sea cual sea el punto de partida, la falta de sintonía a través de la fatiga y la depresión tiende a conducir a un estrés infantil no regulado y, por tanto, al llanto. La gestión incluye la explicación, el apoyo social, el tratamiento de la depresión, las estrategias para calmar a los padres y al niño (por ejemplo, el masaje infantil) y la enseñanza de la sintonía, es decir, el reconocimiento de que una madre cuyas necesidades emocionales están insatisfechas no puede satisfacer las de su bebé.

Cuanto más arraigado esté el problema de apego, más prominentes serán las dificultades secundarias. Aunque la crianza sustitutiva es una herramienta terapéutica importante, no es una panacea. La recuperación puede ser un proceso complejo, a largo plazo y, a menudo, incompleto, ya que los cuidadores sustitutos o los adoptantes se esfuerzan por gestionar las implicaciones para su familia de las preconcepciones distorsionadas del niño sobre las relaciones, sobre su mundo interior y sobre el mundo exterior. Es probable que el niño, los padres o toda la familia necesiten un apoyo profesional considerable, quizá durante muchos años.

Si los niños llegan a la adolescencia sin lograr un apego parental estable, la tarea profesional se convierte en una de limitación de daños, con el objetivo de dar la mayor seguridad posible a la transición hacia la independencia, y detener la perpetuación intergeneracional del apego disfuncional. Muchos de estos jóvenes experimentan una discontinuidad en todos los aspectos de su vida, y ofrecer una continuidad profesional es una prioridad a la hora de organizar su atención.

El apego disfuncional en la infancia es de gran importancia para la salud pública y subyace a muchas de las dificultades de la sociedad contemporánea. Es necesario corregir su escasa representación en la formación, la práctica y la investigación médica. La protección del apego debe ser reconocida como una responsabilidad profesional de todos los que trabajan con niños. No debe considerarse como un trabajo ajeno.

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